Apakah Terbitan Dijamin dalam Insurans Kesihatan?

Dalam insurans kesihatan, isu terjamin merujuk kepada keadaan di mana polisi penjagaan kesihatan ditawarkan kepada mana-mana dan semua pemohon yang layak tanpa mengira status kesihatan. Isu yang dijamin membolehkan individu yang mempunyai masalah kesihatan yang lama dan sedia ada mendapat insurans kesihatan, kerana sejarah perubatan mereka tidak diambil kira.

Terbitan Dijamin Di Bawah Akta Penjagaan Terjangkau (ACA)

Di bawah Akta Penjagaan Mampu, semua polisi insurans kesihatan individu dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau yang lebih baru mesti dijual atas dasar isu terjamin. Penanggung insurans tidak boleh lagi mendasari kelayakan untuk perlindungan mengenai sejarah perubatan pemohon, dan keadaan yang sedia ada tidak lagi boleh dikecualikan daripada rancangan baru.

Ini pastinya tidak berlaku sebelum Akta Penjagaan Terjangkau. Sehingga 2012, terdapat hanya enam negeri di mana liputan pasaran individu (jenis yang anda beli sendiri, bukannya memperolehi majikan) adalah isu yang terjamin. Dalam baki 44 negeri, penanggung insurans memandang setiap rekod perubatan pemohon dan mereka yang mempunyai syarat-syarat yang penting atau kadang-kadang agak kecil telah dinafikan perlindungan.

Sebagai tambahan kepada isu yang dijamin, liputan dalam pasaran kumpulan individu dan kecil juga kini dikeluarkan dengan penarafan masyarakat yang diubah suai hasil daripada BPR. Ini bermakna premium tidak boleh berdasarkan sejarah perubatan; mereka hanya boleh berbeza-beza berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kod zip. Isu terjamin dan penarafan masyarakat yang diubahsuai pastinya berita baik bagi mereka yang mempunyai keadaan perubatan yang sedia ada.

Walau bagaimanapun, ia masih penting untuk membincangkan keadaan anda yang sedia ada dengan broker, pendaftaran enrolmen, atau orang yang mengendalikan jabatan sumber manusia majikan anda, sebelum anda memilih rancangan. Itu kerana rangkaian pembekal dan rumusan ubat preskripsi akan berbeza-beza dari satu pelan ke yang lain. Jika anda mempunyai keadaan yang sedia ada, anda akan memastikan bahawa jika boleh, rancangan yang anda pilih termasuk doktor anda dalam rangkaiannya dan meliputi ubat-ubatan yang anda ambil. Khususnya perkongsian kos pelan (deductible, coinsurance, and copays) juga akan menjadi penting jika anda mempunyai keadaan yang sedia ada, kerana anda ingin mempunyai pemahaman yang baik tentang berapa banyak yang anda mungkin perlu bayar dalam kos out-of-pocket sepanjang tahun.

Isu Jaminan Jika Anda Membeli Insurans Kesihatan untuk Syarikat Kecil

Undang-undang persekutuan menghendaki semua pelan penjagaan kesihatan dipasarkan kepada syarikat dengan dua hingga 50 pekerja ditawarkan atas dasar isu terjamin. Ini telah berlaku sejak HIPAA berkuatkuasa pada tahun 1997-selama dua dekad, penanggung insurans tidak dapat menolak perlindungan kepada majikan kecil berdasarkan status kesihatan pekerja mereka.

Walau bagaimanapun, HIPAA tidak menghalang penanggung insurans daripada mendasarkan premium untuk kumpulan kecil mengenai sejarah perubatan keseluruhan kumpulan itu. Ini bermakna bahawa jika negara tidak membenarkannya, penanggung insurans boleh menawarkan diskaun kepada kumpulan yang sihat, dan mengenakan premium yang lebih tinggi untuk kumpulan yang kurang sihat dan / atau tanggungan. Mereka juga boleh mengenakan premium yang lebih tinggi untuk kumpulan yang mempunyai pekerjaan yang dianggap berbahaya, walaupun fakta bahawa pekerja comp (berbanding dengan insurans kesihatan pekerja) merangkumi kecederaan di tempat kerja.

Tetapi ACA mengakhiri amalan premium mendasarkan pada sejarah perubatan atau jenis industri kecil kumpulan. Sebagai tambahan kepada isu yang dijamin, liputan kumpulan kecil kini mengikuti peraturan penarafan masyarakat yang diubah suai yang sama digunakan dalam pasaran individu: premium boleh berbeza-beza hanya berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kod zip.

Terbitan Terjamin untuk Kumpulan Majikan Besar

Majikan besar dikehendaki menawarkan perlindungan kepada pekerja mereka di bawah BPR. Untuk memudahkan ini, penanggung insurans tidak lagi dibenarkan mengenakan keperluan penyertaan minimum apabila majikan besar mencari perlindungan bagi pekerja mereka. Walau bagaimanapun, kumpulan insuran diri yang paling besar, menjadikannya titik pelanggaran.

Walaupun penanggung insurans mesti menawarkan liputan kumpulan besar atas dasar masalah yang dijamin (iaitu, kumpulan itu tidak boleh ditolak sama sekali), liputan kumpulan besar tidak perlu mengikuti aturan penarafan masyarakat yang diubah suai yang terpakai kepada rancangan kecil dan individu. Ini bermakna kadar untuk kumpulan besar masih boleh berdasarkan pengalaman tuntutan keseluruhan kumpulan, dengan kadar diskaun untuk kumpulan yang lebih sihat, dan kadar yang lebih tinggi untuk kumpulan kurang sihat.

Untuk rujukan, "kumpulan besar" biasanya bermakna lebih daripada 50 pekerja, walaupun ada beberapa negara di mana ia terpakai kepada kumpulan dengan lebih daripada 100 pekerja.

Liputan Itu Dikecualikan daripada Peraturan ACA

Masih terdapat pelbagai jenis liputan yang tidak dikawal oleh BPR, dan tidak perlu dijual berdasarkan dasar yang dijamin. Ini termasuk perkara-perkara seperti insurans kesihatan jangka pendek, pelan penyakit kritikal, liputan kementerian berkongsi jagaan kesihatan, dan polisi insurans hayat yang berasingan. Pemohon untuk jenis perlindungan biasanya perlu membuktikan bahawa mereka sihat untuk diterima, dan boleh ditolak atau dikenakan premium yang lebih tinggi jika mereka mempunyai keadaan perubatan yang sedia ada.

Medicare, Medicaid, dan CHIP

Insurans kesihatan kerajaan yang dikeluarkan, termasuk Medicare, Medicaid, dan Program Insurans Kesihatan Kanak-Kanak (CHIP), adalah isu yang dijamin. Pemohon mestilah layak untuk liputan, tetapi sejarah perubatan mereka bukanlah satu faktor. Begitu juga dengan kebanyakan liputan tambahan peribadi yang ditawarkan kepada penerima Medicare.

Tetapi rancangan Medigap yang dijual di luar tempoh pendaftaran awal adalah pengecualian. Apabila seseorang bertukar menjadi 65 dan mendaftar di Medicare Bahagian A dan B, ada tetingkap enam bulan di mana pelan Medigap yang dijual di kawasan itu adalah isu yang dijamin. Tetapi selepas tetingkap itu ditutup, rancangan Medigap di kebanyakan negeri boleh menggunakan pengunderaitan perubatan (iaitu melihat sejarah perubatan orang itu) untuk menentukan sama ada pemohon layak untuk liputan dan apa harga yang patut dikenakan. Terdapat beberapa tempoh pendaftaran khas yang terhad apabila rancangan Medigap dijamin isu, dan sesetengah negara telah menubuhkan tingkap terbitan tahunan untuk rancangan Medigap. Tetapi di kebanyakan negeri, tidak ada tempoh pendaftaran tahunan untuk Medigap seperti yang ada untuk rancangan Medicare Advantage dan Medicare Part D.

Terbitan Dijamin Di Luar Amerika Syarikat

Walaupun Akta Penjagaan Terjangkau telah membuat insurans kesihatan di Amerika Syarikat jauh lebih mudah bagi orang yang mempunyai keadaan yang sedia ada, ia mempunyai batasannya. Akta Penjagaan Terjangkau hanya memberi kesan kepada insurans kesihatan di Amerika Syarikat. Negara-negara di luar Amerika Syarikat mempunyai peraturan yang berbeza yang mengawal penjualan insurans kesihatan.