Format SOAP untuk Rekod Kesihatan Elektronik
Isi kandungan:
- Rekod Kesihatan Elektronik
- S adalah untuk subjektif
- S adalah untuk subjektif
- O Adakah untuk Objektif
- O Adakah untuk Objektif
- A Is for Assessment
- A Is for Assessment
- P adalah untuk Rancangan
- P adalah untuk Rancangan
- Menggunakan S.O.A.P untuk Mencegah Kesilapan Perubatan
Which Came First : Chicken or Egg? | #aumsum (September 2024)
Rekod kesihatan elektronik (EHR) membolehkan penyedia penjagaan kesihatan mengurus penjagaan pesakit dengan berkesan melalui dokumentasi, penyimpanan, penggunaan dan perkongsian rekod pesakit. Sebelum kebangkitan rekod kesihatan elektronik, doktor menggunakan S.O.A.P. format sebagai cara dokumentasi yang tepat.
1Rekod Kesihatan Elektronik
Rekod perubatan adalah dokumentasi sistematik tentang sejarah dan rawatan perubatan pesakit. Ia biasanya mengandungi maklumat kesihatan yang dilindungi pesakit (PHI) yang merangkumi maklumat pengenalan, sejarah kesihatan, penemuan pemeriksaan perubatan dan maklumat bil. Rekod perubatan biasa termasuk:
- Demografi pesakit
- Maklumat kewangan
- Borang persetujuan dan kebenaran
- Rawatan sejarah
- Nota kemajuan
- Pesanan dan preskripsi doktor
- Perundingan
- Laporan makmal
- Laporan Radiologi
- Nota kejururawatan
- Senarai ubat
- Notis Amalan Privasi HIPAA
Bahagian rekod perubatan yang menggunakan format S.O.A.P ialah bahagian nota Kemajuan. S.O.A.P bermaksud Subjektif, Objektif, Penilaian, Rancangan. Format S.O.A.P masih boleh digunakan dengan rekod kesihatan elektronik seperti yang digunakan dengan rekod perubatan tradisional.
2S adalah untuk subjektif
S adalah untuk subjektif
Nota subjek berkaitan dengan idea dan perasaan pesakit tentang bagaimana dia melihat keadaan kesihatan atau rancangan rawatan mereka. Maklumat ini harus didokumentasikan berdasarkan respons pesakit kepada soalan mengenai pelan rawatan atau penyakit semasa.
Maklumat subjek termasuk:
- Sejarah perubatan lalu
- Sejarah penyakit sekarang
- Semak gejala
- Sejarah sosial
- Sejarah keluarga
O Adakah untuk Objektif
O Adakah untuk Objektif
Nota objektif berkaitan dengan tanda-tanda penting pesakit, semua komponen pemeriksaan fizikal, dan keputusan makmal, X-ray, dan ujian lain yang dilakukan semasa lawatan pesakit.
Maklumat objektif termasuk:
- Suhu, tekanan darah, nadi, dan pernafasan
- Penampilan umum
- Organ dalaman, kaki, dan keadaan muskuloskeletal
- Keadaan neurologi dan psikiatri
- Maklumat lain berdasarkan keistimewaan
A Is for Assessment
A Is for Assessment
Nota penilaian menyatukan maklumat subjektif dan objektif bersama-sama yang mengakibatkan status kesihatan, gaya hidup, atau diagnosis pesakit. Penilaian ini merangkumi gambaran keseluruhan kemajuan pesakit sejak lawatan terakhir dari perspektif klinisi.
Maklumat penilaian termasuk:
- Gejala utama dan diagnosis
- Kemajuan pesakit
- Diagnosis pembezaan
- Penerangan asas pesakit dan keadaan yang dibentangkan
P adalah untuk Rancangan
P adalah untuk Rancangan
Rancangan nota berkaitan dengan tindakan sebagai akibat dari nota penilaian. Nota pelan termasuk apa sahaja rancangan doktor untuk dilakukan atau mengarahkan pesakit untuk melakukan rawatan untuk merawat pesakit atau mengatasi masalah mereka. Ini termasuk dokumentasi perintah doktor untuk pelbagai perkhidmatan yang diberikan kepada pesakit.
Merancang maklumat termasuk:
- Ujian makmal
- Perkhidmatan radiologi
- Prosedur
- Maklumat rujuk
- Ubat resep atau OTC
- Pendidikan Pesakit
- Ujian lain
Menggunakan S.O.A.P untuk Mencegah Kesilapan Perubatan
Terdapat banyak sebab mengapa kesilapan perubatan berlaku di pejabat perubatan. Kebanyakan amalan mempunyai sistem atau harus mempunyai sistem untuk mengelakkan kesilapan daripada berlaku tetapi komunikasi yang kurang baik adalah nombor 1 sebab kesilapan perubatan berlaku apabila sistem berada di tempat. Kakitangan pejabat perubatan, jururawat, dan pakar perubatan perlu memahami kepentingan dokumentasi yang merupakan cara terbaik untuk menyampaikan peristiwa pesakit.
Dokumentasi bukan sahaja termasuk simptom, diagnosis, penjagaan, rawatan, dan ubat-ubatan tetapi juga masalah dan risiko kepada maklumat kesihatan dan keselamatan semuanya boleh berkesan dalam mencegah kesilapan perubatan. Ingatlah untuk mendokumentasikan kesilapan sebelum dan juga kebimbangan pesakit. Tidak semua kesilapan boleh dielakkan tetapi apabila maklumat didokumenkan dengan tepat, profesional penjagaan kesihatan dapat mengenal pasti dan membetulkan kesilapan sebelum kejadian perubatan buruk berlaku.
Rekod pesakit yang tidak lengkap atau tidak tepat dan kerosakan komunikasi boleh membawa kesan serius kepada pejabat perubatan dan pesakitnya. Satu maklumat penting yang tidak dikomunikasikan boleh membawa kesan buruk. Walaupun sesetengah kecelakaan tidak dapat dielakkan, komunikasi yang berkesan boleh menghasilkan hasil yang lebih baik untuk pesakit dan kejayaan keseluruhan pejabat perubatan.
Manfaat Rekod Kesihatan Elektronik
Bolehkah rekod pesakit bergerak ke format berkomputer membantu meningkatkan kesihatan pesakit? Ketahui tentang cara-cara bagaimana sistem rekod kesihatan elektronik memberi manfaat kepada pesakit.
Manfaat EHR - Rekod Kesihatan Elektronik
Teknologi maklumat kesihatan termasuk rekod kesihatan elektronik (EHR). Lihat kelebihan rekod perubatan digital untuk penyedia dan pesakit.
Memperbaiki Kebolehgunaan Rekod Kesihatan Elektronik
Lapan keutamaan untuk meningkatkan kebolehgunaan EHR, menurut Persatuan Perubatan Amerika.