Insurans Kesihatan Yang Adil dan Adat Yuran
Isi kandungan:
- Gambaran keseluruhan
- Rancangan Penjagaan Terurus: Yuran yang Adil dan Adat Terapkan untuk Penjagaan Luar
- Beberapa contoh membantu untuk menunjukkan bagaimana ini berfungsi
- Rancangan Indemniti: Yuran yang Berguna dan Adat Terapkan, Tetapi Sangat Tidak Ada Orang Yang Memiliki Rancangan-Rancangan ini
- Prosedur pergigian
- Apabila Bayaran yang Berguna dan Adat Digunakan, Anda Perlu Memohon Pembayaran Balik Dari Penanggung Insurans Anda
Stress - Overreaction to Life | Ajahn Brahm | 9 March 2018 (September 2024)
Apabila berurusan dengan insurans kesihatan, satu istilah yang boleh anda jumpai adalah yuran yang munasabah dan lazim. Adalah penting untuk memahami hanya bayaran yang munasabah dan lazim, dan bagaimana ia mempengaruhi jumlah yang anda akan bayar untuk penjagaan anda.
Gambaran keseluruhan
Fi yang munasabah dan lazim adalah jumlah wang yang ditentukan oleh syarikat insurans kesihatan tertentu (atau pelan kesihatan diri) yang merupakan jenis bayaran yang biasa atau boleh diterima bagi perkhidmatan atau prosedur perubatan yang berkaitan dengan kesihatan tertentu. Yuran yang munasabah dan lazim beroperasi di dalam kawasan geografi yang diberikan, dan bilangan sebenar yuran tersebut bergantung kepada lokasi perkhidmatan.
Seorang penanggung insurans akan melihat yuran purata bahawa semua penyedia kesihatan di sesuatu kawasan dikenakan untuk perkhidmatan tertentu, dan akan mendasarkan yuran yang munasabah dan lazim pada jumlah itu. Secara umum, penanggung insurans tidak akan membayar lebih daripada yuran yang munasabah dan lazim untuk perkhidmatan tertentu, tanpa mengira jumlah bil pembekal perubatan.
Rancangan Penjagaan Terurus: Yuran yang Adil dan Adat Terapkan untuk Penjagaan Luar
Hampir semua pelan kesihatan hari ini diuruskan pelan penjagaan (HMO, PPO, EPO, atau rancangan POS). Dalam pelan penjagaan yang dikendalikan, selagi pesakit berada dalam rangkaian pembekal pelan kesihatan, mereka tidak perlu bimbang tentang jumlah yang dianggap munasabah dan lazim. Sebaliknya, syarikat insurans akan merundingkan kadar dengan pembekal. Kadar rundingan ini adalah sama dengan kadar yang munasabah dan lazim, kecuali ia berbeza dari satu pembekal kepada yang lain, walaupun dalam kawasan geografi yang sama dan bagi syarikat insurans yang sama. Itu kerana terdapat faktor-faktor lain yang terlibat dalam menetapkan kadar rundingan, termasuk perkara-perkara seperti jumlah perniagaan yang dijangka dihantar oleh syarikat insurans kepada penyedia dan rekod pencapaian hasil yang berjaya.
Apabila pesakit dalam pelan penjagaan terurus menerima rawatan daripada pembekal perubatan dalam rangkaian, amaun yang perlu dibayar oleh pesakit adalah berdasarkan kadar yang dirundingkan, dan dihadkan oleh jumlah deductible, copay, coinsurance, atau out-of -pocket maksimum.
Tetapi jika rancangan pesakit itu merangkumi penjagaan di luar rangkaian (biasanya hanya rancangan POS dan PPO), yuran yang munasabah dan lazim akan dimainkan ketika pesakit berada di luar rangkaian. Ini kerana penyedia di luar rangkaian tidak menandatangani sebarang kontrak dengan syarikat insurans, dan oleh itu tidak ada kadar yang dirundingkan.
Beberapa contoh membantu untuk menunjukkan bagaimana ini berfungsi
Dinesh mempunyai pelan kesihatan yang boleh ditolak tinggi (HDHP) dengan dedahan $ 5,000 dan rangkaian PPO. Pelan kesihatannya hanya akan membayar penjagaan pencegahan sebelum ditolak. Dia pergi ke doktor dalam rangkaian yang mengenakan bayaran $ 300 untuk penjagaan yang diterima Dinesh. Tetapi penanggung insurans kesihatan Dinesh dan doktornya telah menubuhkan harga yang dirundingkan $ 220 untuk perkhidmatan itu. Jadi doktor menulis dari $ 80 yang lain dan Dinesh perlu membayar $ 220, yang akan dikira ke arah deductiblenya.
Sekarang katakan bahawa Dinesh mempunyai tuntutan yang besar pada tahun itu dan memenuhi dedahan penuhnya. Pada ketika ini, pelan kesihatannya mula membayar 80 peratus daripada kos rangkaiannya dan 60 peratus daripada kos keluarnya. Kemudian dia memutuskan untuk berjumpa doktor yang tidak berada dalam rangkaian pelan kesihatannya. Penanggung insuransnya akan membayar 60 peratus-tetapi itu tidak bermakna mereka akan membayar 60 peratus daripada apa-apa caj doktor luar. Sebaliknya, mereka akan membayar 60 peratus daripada amaun munasabah dan lazim.
Jadi jika doktor mengenakan bayaran $ 500 tetapi penanggung insurans Dinesh menentukan bahawa jumlah munasabah dan lazim hanya $ 350, pelan kesihatannya akan membayar $ 210, iaitu 60 peratus daripada $ 350. Tetapi doktor masih mengharapkan untuk mendapatkan $ 500 penuh, kerana dia tidak menandatangani kontrak yang bersetuju dengan harga yang lebih rendah. Jadi selepas penanggung insurans Dinesh membayar $ 210, doktor boleh menagih Dinesh untuk $ 290 yang lain. Tidak seperti doktor dalam rangkaian, siapa yang perlu melupuskan jumlah caj di atas kadar rundingan rangkaian, pembekal di luar rangkaian tidak bertanggungjawab untuk menghapuskan jumlah yang melebihi amaun yang munasabah dan lazim. Perhatikan bahawa sesetengah negeri telah melaksanakan peraturan untuk melindungi pengguna dari apa yang dianggap sebagai "mengejutkan" pengebilan imbangan, yang berlaku apabila pesakit pergi ke hospital dalam rangkaian tetapi kemudian menerima rawatan dari penyedia out-of-network ketika di dalam jaringan kemudahan.
Rancangan Indemniti: Yuran yang Berguna dan Adat Terapkan, Tetapi Sangat Tidak Ada Orang Yang Memiliki Rancangan-Rancangan ini
Mengikut analisis Kaunseling Yayasan Keluarga Yayasan 2017 mengenai pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan, kurang dari 1 peratus daripada pekerja yang dilindungi mempunyai rancangan indemniti tradisional-hampir semua orang telah menguruskan liputan penjagaan (ini telah berubah sejak beberapa dekad yang lalu; insurans indemniti telah jatuh dari memihak sebagai penanggung insurans kesihatan beralih kepada penjagaan yang dikendalikan dalam usaha untuk mengurangkan kos dan meningkatkan hasil pesakit).
Tetapi rancangan indemniti tradisional beroperasi secara berbeza.Mereka tidak mempunyai rangkaian pembekal, jadi tiada penetapan rangkaian rundingan sama ada. Enrollees boleh melihat mana-mana doktor yang mereka pilih, dan selepas pesakit membayar deductible, pelan indemniti biasanya membayar peratusan tertentu dari kos. Tetapi pelan indemniti membayar peratusan kos yang munasabah dan lazim, dan bukannya peratusan jumlah bil pembekal perubatan. Anda boleh memikirkannya sebagai serupa dengan senario keluar-rangkaian yang diterangkan di atas, kerana setiap doktor adalah rangkaian tanpa pelan indemniti.
Seperti penyedia di luar rangkaian apabila pesakit telah menguruskan pelan penjagaan, pesakit dengan perlindungan ganti rugi bertanggungjawab atas caj doktor melebihi jumlah yang dibayar oleh syarikat insurans. Pembekal perubatan tidak bertanggungjawab untuk menerima yuran yang munasabah dan lazim sebagai bayaran sepenuhnya, dan boleh menghantar pesakit satu rang undang-undang untuk apa sahaja yang tersisa selepas pelan indemniti membayar bahagian mereka. Pesakit boleh berunding secara terus dengan pembekal perubatan dalam keadaan ini-ada yang akan mengurangkan jumlah bil jika pesakit membayar wang tunai, sebagai contoh, atau akan bersetuju untuk membuat pembayaran.
Prosedur pergigian
Pelan indemniti lebih banyak digunakan untuk insurans pergigian berbanding dengan insurans kesihatan, tetapi kebanyakan penanggung insurans pergigian sekarang menggunakan rangkaian penjagaan terurus, dan pelan indemniti membentuk sebahagian kecil dari jumlah keseluruhan.
Seperti pelan kesihatan indemniti atau penjagaan di luar rangkaian pada pelan kesihatan PPO atau POS, liputan indemniti pergigian beroperasi berdasarkan yuran yang munasabah dan lazim. Pelan ini biasanya akan ditolak, dan kemudian akan membayar peratusan yuran yang munasabah dan lazim untuk perkhidmatan pergigian tertentu. Pesakit akan bertanggungjawab membayar yuran pergigian yang lain.
Apabila Bayaran yang Berguna dan Adat Digunakan, Anda Perlu Memohon Pembayaran Balik Dari Penanggung Insurans Anda
Apabila pelan kesihatan anda menggunakan yuran yang munasabah dan lazim (berbanding dengan kadar rundingan rangkaian), itu bermakna tiada perjanjian rangkaian antara pelan kesihatan anda dan pembekal perubatan yang anda gunakan. Ini sama ada kerana anda akan keluar dari rangkaian rancangan anda atau kerana anda mempunyai pelan indemniti (perlu diingat bahawa jika anda mempunyai pelan kesihatan yang tidak meliputi penjagaan di luar jaringan sama sekali, yang biasanya berlaku dengan HMO dan EPO, anda akan membayar bil penuh jika anda keluar dari rangkaian; yuran yang munasabah dan lazim tidak akan menjadi sebahagian persamaan, kerana penanggung insurans anda tidak akan membayar apa-apa).
Apabila pembekal perubatan tidak mempunyai perjanjian dengan penanggung insurans anda, mereka mungkin tidak akan bersedia menghantar bil kepada penanggung insurans anda. Sebaliknya, mereka mungkin mengharapkan anda membayar mereka sepenuhnya (perhatikan bahawa ini akan menjadi apa sahaja yang mereka tetapkan-bukan yuran yang munasabah dan lazim) dan kemudian cari bayaran balik dari syarikat insurans anda.
Sekiranya anda menerima rawatan perubatan dengan pembekal yang tidak mempunyai perjanjian kontrak dengan syarikat insurans anda, pastikan anda memahami terlebih dahulu bagaimana bil akan berfungsi. Sekiranya anda perlu membayar bil penuh dan kemudian mendapatkan bayaran balik separa daripada penanggung insurans anda, doktor boleh membiarkan anda membayar sebahagiannya di depan dan kemudian menunggu untuk membayar selebihnya sehingga anda menerima pembayaran balik dari penanggung insurans anda. Tetapi sekali lagi, ini adalah sesuatu yang anda mahu untuk mengurutkan terlebih dahulu, supaya anda dan penyedia perubatan anda berada pada halaman yang sama.
Juga dikenali sebagai: Yuran yang munasabah dan lazim juga lazim dirujuk sebagai yuran biasa, yuran yang berpatutan, dan yuran adat.
Menggunakan Program Kesihatan Insurans Kesihatan
Program kesejahteraan kesihatan kesihatan boleh membantu anda mengurangkan berat badan, berhenti merokok atau memberi diskaun keahlian gim. Ketahui lebih lanjut mengenai program kesihatan.
Sumber Maklumat Dasar Kesihatan Insurans & Kesihatan
Perlukan sumber maklumat mengenai dasar kesihatan A.S., insurans kesihatan, dan pembaharuan? Lihat sumber yang menyediakan maklumat dan analisa mendalam berdasarkan fakta.
Kesalahan Insurans Kesihatan-Perubatan dan Pembaharuan Kesihatan
Kesalahan perubatan yang boleh dicegah membunuh atau mencederakan ribuan warga Amerika setiap tahun. Akta Penjagaan Mampu Bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pesakit secara keseluruhan.