Definisi Keperluan Perubatan dalam Insurans Kesihatan
Isi kandungan:
- Kriteria untuk Menentukan Keperluan Perubatan
- Penggunaan Perubatan Marijuana
- Periksa dengan Rancangan Kesihatan Anda
- Fahami Hak Anda untuk Rayuan
Hukum Takaful, Insurans dan unsur perjudian yang wujud di dalamnya Dr MAZA (September 2024)
Syarikat insurans kesihatan menyediakan liputan hanya untuk perkhidmatan yang berkaitan dengan kesihatan yang mereka mentakrifkan atau menentukan untuk diperlukan secara perubatan. Medicare, sebagai contoh, mentakrifkan diperlukan secara perubatan seperti: "Perkhidmatan atau bekalan yang diperlukan untuk diagnosis atau rawatan keadaan perubatan anda dan memenuhi standard amalan perubatan yang diterima."
Keperluan perubatan merujuk kepada keputusan oleh pelan kesihatan anda bahawa rawatan, ujian, atau prosedur anda diperlukan untuk kesihatan anda atau untuk merawat masalah perubatan yang didiagnosis.
Kebanyakan rancangan kesihatan tidak akan membayar untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mereka anggap tidak perlu secara perubatan. Contoh yang paling umum adalah prosedur kosmetik, seperti suntikan ubat-ubatan (seperti Botox) untuk mengurangkan kedutan muka atau pembedahan perut. Banyak syarikat insurans kesihatan juga tidak akan menutup prosedur yang mereka tentukan untuk menjadi eksperimen atau tidak terbukti berfungsi.
Kriteria untuk Menentukan Keperluan Perubatan
Medicare dan syarikat insurans swasta mempunyai kriteria yang berbeza-beza untuk menentukan sama ada prosedur yang diberikan secara medis diperlukan berdasarkan keadaan pesakit. Medicare menggunakan Penentuan Perlindungan Kebangsaan dan rancangan Medicare swasta (iaitu, Medicare Advantage) menggunakan Penentuan Perlindungan Tempatan untuk memastikan bahawa kriteria untuk keperluan perubatan dipenuhi. Penanggung insurans swasta yang menawarkan pelan bukan Medicare boleh menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), walaupun mereka dikehendaki memberikan perlindungan yang mematuhi mandat manfaat negeri dan persekutuan.
Penggunaan Perubatan Marijuana
Penggunaan ganja untuk tujuan perubatan adalah kes keperluan 'perubatan'. Ganja adalah tumbuhan dengan bahan aktif yang dilaporkan secara meluas oleh pesakit untuk menjadi berkesan dalam kawalan kesakitan untuk pelbagai keadaan, biasanya bersifat neuropati, di mana ubat penghilang rasa sakit biasa tidak berfungsi dengan baik.
Ganja perubatan mula-mula menjadi undang-undang di bawah undang-undang negara dengan laluan Proposal California 215 pada tahun 1996. Menjelang September 2018, penggunaan ganja secara perubatan adalah sah di 31 negeri dan Daerah Columbia.
Walau bagaimanapun, sebagai ubat Jadual I di bawah Akta Bahan Kawalan, marijuana adalah haram di bawah undang-undang persekutuan. Jadual 1 dadah ditakrifkan oleh Pentadbir Penguatkuasaan Dadah sebagai "tidak menggunakan penggunaan perubatan pada masa ini dan berpotensi tinggi untuk penyalahgunaan." Menariknya, kokain dan methamphetamine kedua-duanya diklasifikasikan sebagai ubat Jadual II, meletakkan mereka lebih rendah daripada sistem DEA untuk mengelaskan "penggunaan perubatan yang boleh diterima dan penyalahgunaan dadah atau potensi pergantungan."
Marijuana juga tidak diluluskan oleh FDA, sebahagiannya kerana pengklasifikasian Jadual 1 membuat sukar bagi FDA untuk menjalankan ujian yang mencukupi untuk menentukan keselamatan dan keberkesanannya. Sepanjang empat dekad yang lalu, ada cadangan berulang untuk mengubah klasifikasi Jadual 1 untuk ganja, tetapi pada akhir Ogos 2016, DEA enggan mengubah klasifikasi.
Walau bagaimanapun, DEA bersetuju untuk meningkatkan bilangan kemudahan yang diluluskan oleh DEA untuk kegunaan penyelidikan. Sebelum ini, terdapat hanya satu (di Universiti Mississippi), tetapi DEA menyatakan bahawa pembekal tambahan yang diluluskan akan dapat menyediakan penyelidik yang diluluskan FDA dengan "bekalan ganja yang lebih pelbagai dan mantap."
Walau bagaimanapun, pada masa ini, kerana klasifikasi ganja sebagai ubat Jadual I (dengan "tiada penggunaan perubatan pada masa ini"), tidak sah di bawah undang-undang persekutuan, dan kurangnya sebarang kelulusan FDA, pelan insurans kesihatan tidak meliputi ganja perubatan, tidak kira sama ada undang-undang negara menganggapnya sebagai undang-undang, dan tidak kira sama ada seorang doktor menganggapnya secara medis diperlukan. Tetapi sintetik THC boleh dimasukkan ke dalam senarai dadah pelan insurans kesihatan.
Periksa dengan Rancangan Kesihatan Anda
Penting untuk diingat bahawa apa yang anda atau doktor anda mentakrifkan sebagai diperlukan secara perubatan mungkin tidak konsisten dengan peraturan liputan pelan kesihatan anda. Sebelum anda mempunyai apa-apa prosedur, terutama yang berpotensi mahal, tinjau buku panduan faedah anda untuk memastikan ia dilindungi. Jika anda tidak pasti, hubungi wakil khidmat pelanggan pelan kesihatan anda.
Fahami Hak Anda untuk Rayuan
Rancangan kesihatan mempunyai proses rayuan (dibuat lebih teguh di bawah Akta Penjagaan Mampu) yang membolehkan pesakit dan doktor mereka merayu apabila permintaan pra-kebenaran ditolak. Walaupun tidak ada jaminan bahawa rayuan itu akan berjaya, ACA menjamin hak anda untuk semakan luaran jika rayuan anda tidak berjaya melalui proses peninjauan dalaman penanggung insurans kesihatan anda.
Cara Memenuhi Keperluan Keperluan Perubatan
Kurangnya keperluan perubatan adalah punca penafian tuntutan oleh pembayar. Ketahui bagaimana doktor dan pejabat perubatan dapat memastikan data yang mencukupi untuk keperluan.
Kesalahan Insurans Kesihatan-Perubatan dan Pembaharuan Kesihatan
Kesalahan perubatan yang boleh dicegah membunuh atau mencederakan ribuan warga Amerika setiap tahun. Akta Penjagaan Mampu Bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pesakit secara keseluruhan.
Menggunakan COBRA untuk Perlindungan Insurans Kesihatan dan Perubatan
Ketahui mengenai COBRA, yang memerlukan majikan untuk terus menawarkan insurans kesihatan kepada pekerja atau keluarga mereka selepas peristiwa-peristiwa kelayakan tertentu.