10 Alasan Lazim Tuntutan Pejabat Perubatan Dapat Ditolak
Isi kandungan:
- Maklumat Pengenalpastian Pesakit yang salah
- Liputan ditamatkan
- Memerlukan Kebenaran atau Precertifikasi Sebelum
- Perkhidmatan Dikecualikan atau Tidak dilindungi
- Permintaan untuk Rekod Perubatan
- Penyelarasan Manfaat
- Pembawa Liabiliti Rang Undang-Undang
- Kod-kod CPT atau HCPCS yang Hilang atau Tidak Sah
- Tempahan Filing
- Tiada Rujukan pada Fail
Unjuk rasa mahasiswa tolak revisi UU KPK (September 2024)
Memahami sebab mengapa tuntutan perubatan ditolak oleh penanggung insurans boleh membantu mengehadkan jumlah penafian yang diterima oleh pejabat perubatan anda. Satu-satunya cara untuk menghalang mereka adalah untuk menyedari apa yang mereka ada.
1Maklumat Pengenalpastian Pesakit yang salah
Adalah penting untuk memfailkan tuntutan perubatan dengan maklumat pengecam pesakit yang tepat. Tanpa maklumat penting ini, pelan insurans kesihatan tidak dapat mengenal pasti pesakit untuk membuat pembayaran atau memohon maklumat tuntutan yang dikenakan ke akaun insurans kesihatan pesakit yang sesuai.
Beberapa kesilapan yang paling biasa yang boleh menyebabkan tuntutan untuk menafikan kerana maklumat pengecam pesakit yang tidak betul adalah:
- Nama pelanggan atau pesakit dieja dengan salah
- Tarikh kelahiran pelanggan atau pesakit pada tuntutan itu tidak sepadan dengan tarikh lahir dalam sistem pelan insurans kesihatan
- Nombor pelanggan hilang dari tuntutan atau tidak sah
- Nombor kumpulan pelanggan hilang atau tidak sah
Liputan ditamatkan
Mengesahkan manfaat insurans sebelum perkhidmatan yang diberikan boleh memberi amaran kepada pejabat perubatan jika perlindungan insurans pesakit aktif atau telah ditamatkan. Ini akan membolehkan anda mendapatkan lebih banyak maklumat insurans terkini atau mengenal pasti pesakit sebagai membayar diri.
Memerlukan Kebenaran atau Precertifikasi Sebelum
Banyak perkhidmatan yang dianggap sebagai tidak berkaitan dengan kecemasan mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu. Adalah lazim bagi kebanyakan pembayar insurans untuk memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan radiologi mahal seperti ultrasound, CT, dan MRI. Prosedur pembedahan tertentu dan kemasukan pesakit dalam juga mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu.
Perkhidmatan yang diberikan kepada pesakit yang memerlukan kebenaran terlebih dahulu mungkin akan ditolak oleh pembayar insurans. Perkhidmatan tidak akan dinafikan jika perkhidmatan yang diberikan dianggap sebagai kecemasan perubatan. Pembekal mungkin cuba mendapatkan kebenaran retro dalam tempoh 24 hingga 72 jam selepas perkhidmatan diterima bergantung pada pedoman pembayar insurans.
4Perkhidmatan Dikecualikan atau Tidak dilindungi
Pengecualian atau perkhidmatan tidak dilindungi merujuk kepada perkhidmatan pejabat perubatan tertentu yang dikecualikan daripada perlindungan insurans kesihatan pesakit. Pesakit perlu membayar 100 peratus untuk perkhidmatan ini.
Ini adalah satu lagi sebab mengapa penting untuk menghubungi insurans pesakit sebelum perkhidmatan diberikan. Ia adalah perkhidmatan pelanggan yang lemah untuk membiayai pesakit untuk caj tidak dilindungi tanpa membuat mereka menyedari bahawa mereka mungkin bertanggungjawab terhadap caj sebelum prosedur mereka.
5Permintaan untuk Rekod Perubatan
Sesetengah pelan insurans kesihatan boleh meminta rekod perubatan apabila tuntutan itu memerlukan dokumentasi lanjut untuk mengadili tuntutan tersebut. Rekod perubatan termasuk tetapi tidak terhad kepada yang berikut:
- Sejarah perubatan pesakit
- Laporan fizikal pesakit
- Laporan perundingan doktor
- Ringkasan pelepasan pesakit
- Laporan Radiologi
- Laporan operasi
Penyelarasan Manfaat
Penyelarasan penafian manfaat termasuk:
- Insurans lain adalah utama
- Kehilangan EOB (anggaran manfaat)
- Ahli tidak mengemaskini syarikat insurans dengan maklumat insurans lain
Penyelarasan manfaat adalah istilah yang digunakan apabila pesakit mempunyai dua atau lebih pelan insurans kesihatan. Peraturan tertentu dikenakan untuk menentukan pelan insurans kesihatan mana yang dibayar utama, menengah atau tertiari. Terdapat beberapa garis panduan untuk menentukan dalam urutan apa pejabat perubatan harus membiayai setiap pelan insurans kesihatan.
7Pembawa Liabiliti Rang Undang-Undang
Sekiranya tuntutan itu telah dikodkan sebagai kemalangan auto- atau berkaitan dengan pekerjaan, sesetengah pembawa akan enggan membayar sehingga syarikat insurans auto atau pembawa pampasan pekerja telah dibilkan.
Bagi perkhidmatan yang berkaitan dengan kemalangan, insurans liabiliti pihak ketiga berikut harus selalu difailkan sebagai utama:
- Kenderaan Bermotor atau Insurans Auto termasuk tiada kesalahan, dasar atau Med Pay
- Insurans Pampasan Pekerja
- Insurans Pemilik Rumah
- Insurans Penyelewengan
- Insurans Liabiliti Perniagaan
Kod-kod CPT atau HCPCS yang Hilang atau Tidak Sah
Untuk tuntutan perubatan untuk diproses dengan betul, terdapat kod standard yang digunakan untuk mengenal pasti perkhidmatan dan prosedur. Sistem pengekodan ini disebut Sistem Pengekodan Prosedur Penjagaan Kesihatan (HCPCS dan disebut "hicks picks").
Pastikan coder perubatan anda sentiasa terkini pada kod HCPCS. Perubahan kepada kod HCPCS dikemas kini secara berkala disebabkan kod baru dibangunkan untuk prosedur baru dan kod semasa yang disemak atau dibuang.
9Tempahan Filing
Ketahui tarikh akhir pemfailan tepat pada masanya untuk setiap pembawa insurans. Beberapa contoh tarikh akhir pemfailan tepat pada masanya termasuk:
- United Health Care: Had pengajuan tepat pada masanya dinyatakan dalam perjanjian penyedia
- Cigna: Kecuali undang-undang negeri atau pengecualian lain terpakai -
- Penyedia penjagaan kesihatan yang mengambil bahagian mempunyai tiga (3) bulan (90 hari) selepas tarikh perkhidmatan.
- Penyedia di luar rangkaian mempunyai enam (6) bulan (180 hari) selepas tarikh perkhidmatan.
- Aetna: Kecuali undang-undang negeri atau pengecualian lain terpakai -
- Pakar perubatan mempunyai 90 hari dari tarikh perkhidmatan untuk mengemukakan tuntutan untuk pembayaran.
- Hospital mempunyai satu tahun dari tarikh perkhidmatan untuk mengemukakan tuntutan untuk pembayaran.
- TRICARE: Tuntutan hendaklah dikemukakan dalam masa satu tahun selepas tarikh perkhidmatan.
Tiada Rujukan pada Fail
Sesetengah prosedur memerlukan pesakit memperoleh rujukan dari doktor keluarga mereka sebelum perkhidmatan diberikan.
Pengesahan Insurans: Mengelakkan Tuntutan Ditolak
Pengesahan insurans adalah komponen pertama dan terpenting bagi kitaran pendapatan. Ia penting untuk mengelakkan tuntutan yang ditolak.
Apa yang Harus Dilakukan Jika Anda Ditolak Akses kepada Rekod Perubatan
Walaupun undang-undang adalah jelas, sesetengah pesakit tidak dibenarkan mengakses rekod perubatan mereka. Gunakan langkah-langkah ini jika anda menghadapi kesukaran mendapatkannya.
Asas Tuntutan Perubatan yang Ditolak
Sekiranya anda tidak menganggap menarik tuntutan yang ditolak anda atau menghadapi masalah untuk membayarnya, cuba buat proses baru.