12 Tips untuk Anda Apabila Insurans Perubatan Tidak Akan Bayar
Isi kandungan:
- Baca Dasar Anda dengan berhati-hati untuk Menentukan Jika Tuntutan Telah Dihentikan Secara Legitimately
- Tanya Ejen Insurans anda atau Jabatan Sumber Manusia untuk Bantuan
- Hubungi Syarikat Insurans Secara Langsung
- Hak Anda untuk Mencadangkan Penafian Tuntutan Telah Dilindungi
- Jabatan Insurans Negeri Anda Boleh Membantu Anda
- Pastikan Tuntutan Telah Dikodkan dan Dihantar dengan Betul
- Memahami Keperluan Out-Of-Pocket anda
- Sekiranya Semua Segera Gagal, Hubungi Media-Atau Peguam
- Satu perkataan dari DipHealth
Langkah/Cara Buat Tuntutan/Claim Insuran Bila Kereta Anda Kemalangan!!! (September 2024)
Sekiranya anda mempunyai insurans kesihatan dan memerlukan rawatan perubatan yang penting-atau kadang-kadang, walaupun penjagaan kecil-anda mungkin mengalami situasi di mana syarikat tidak akan membayar. Mereka boleh menafikan jumlah tuntutan penuh, sebahagian besarnya. Adakah anda perlu menerima keengganan mereka untuk menampung tuntutan perubatan anda? Tidak. Terdapat sebenarnya perkara yang boleh anda lakukan. Berikut adalah beberapa petua untuk membantu.
Baca Dasar Anda dengan berhati-hati untuk Menentukan Jika Tuntutan Telah Dihentikan Secara Legitimately
Syarikat insurans anda mungkin telah menerangkan klausa dalam dasar anda dengan cara yang berbeza dari cara anda memahaminya. Hormati rasa keadilan anda dan apa yang anda harapkan dasarnya untuk dilindungi. Sekiranya keputusan itu tidak adil, ada peluang yang baik bahawa ia tidak. Sekurang-kurangnya, jika tuntutan ditolak, anda harus menghubungi syarikat insurans untuk meminta penjelasan menyeluruh tentang penafian tersebut.
Tanya Ejen Insurans anda atau Jabatan Sumber Manusia untuk Bantuan
Ejen insurans yang anda beli insurans anda, atau pengurus manfaat anda di pekerjaan anda, mempunyai kewajipan untuk memastikan liputan melindungi kepentingan anda. Hubungi mereka untuk sokongan dalam menentang sebarang penafian tuntutan. Bergantung pada keadaan, mereka akan dapat membantu anda memahami proses tuntutan dan rayuan, memahami penjelasan mengenai faedah anda, dan hubungi penanggung insurans bagi pihak anda.
Dan jika anda boleh mendapatkan sokongan doktor anda untuk tuntutan anda, anda mempunyai peluang yang lebih baik untuk berjaya mencabar tuntutan.
Hubungi Syarikat Insurans Secara Langsung
Jika ejen insurans anda atau jabatan HR tidak dapat membantu menyelesaikan masalah anda dalam masa 30 hari, telefonlah syarikat insurans itu sendiri. Jadilah sopan tapi berterusan, dan terus naik tangga korporat. Pastikan anda membuat rekod terperinci mengenai semua panggilan telefon, termasuk nama dan kedudukan setiap orang yang anda bercakap, serta nombor rujukan panggilan (kadangkala dipanggil nombor tiket) yang berkaitan dengan panggilan. Ikuti setiap panggilan dengan surat ringkas yang menyatakan pemahaman anda tentang perbualan, dan meminta tindak balas bertulis dalam masa 30 hari.
Mulakan dengan orang yang menafikan tuntutan anda, kemudian tulis kepada penyelia orang itu. Termasuk nombor polisi anda, salinan semua borang yang berkaitan, bil, dan dokumen sokongan dan huraian ringkas mengenai masalah itu. Anda harus meminta supaya penanggung insurans bertindak secara bertulis dalam masa tiga minggu. Simpan salinan semua surat-menyurat. Pastikan anda menghantar surat dengan mel berdaftar, dan menyimpan salinan resit. Terangkan apa kesan negatif penafian tuntutan anda. Gunakan nada yang sopan dan tidak sopan dan elakkan kenyataan kasar atau menyalahkan.
Hak Anda untuk Mencadangkan Penafian Tuntutan Telah Dilindungi
Selagi pelan kesihatan anda bukan datuk, Akta Penjagaan Mampu memastikan hak anda untuk merayu penafian tuntutan. Anda mempunyai hak untuk rayuan dalaman, yang dijalankan oleh syarikat insurans anda. Tetapi jika mereka masih menafikan tuntutan anda, anda juga berhak kepada rayuan luar bebas. Proses rayuan ini terpakai untuk penafian pra-perkhidmatan dan penyampaian selepas perkhidmatan, jadi jika anda cuba mendapatkan pra-kebenaran untuk penjagaan yang belum anda terima dan penanggung insurans anda menolak permintaan anda, hak untuk membuat rayuan dilindungi.
Tinjauan luar boleh menjadi alat yang berkuasa. Sebagai contoh, Jabatan Kesihatan Managed Managed California, yang melaksanakan kajian luar bebas, telah terbalik antara 60 dan 80 peratus daripada penafian tuntutan yang mereka tinjau pada 2016. Tidak ada kemudaratan dalam meminta rayuan dalaman dan kemudian meningkat kepada rayuan luar, dan ia boleh menjadi sangat baik untuk anda.
Walaupun sebelum hak rayuan diperluas ACA berkuatkuasa, kajian oleh Pejabat Akauntabiliti Kerajaan (GAO) mendapati bahawa sebahagian besar tuntutan rayuan akhirnya diputuskan dalam memihak pemegang polisi (analisisnya meliputi enam negara, dan rayuan mengakibatkan keputusan yang dibalikkan oleh syarikat insurans dalam 39 hingga 59 peratus daripada kes).
Jabatan Insurans Negeri Anda Boleh Membantu Anda
Setiap negeri mempunyai Pesuruhjaya Insurans yang bertanggungjawab untuk mengawasi produk insurans di negeri ini.Anda boleh mencari Pesuruhjaya Insurans dan Jabatan Insurans negeri anda dengan mengklik pada negeri anda pada peta ini. Membantu pengguna dengan isu insurans merupakan sebahagian besar daripada tugas jabatan insurans, jadi jangan malu untuk mendapatkan bantuan.
Sebaik sahaja anda menjelaskan situasi anda kepada wakil bantuan pengguna, mereka akan memberitahu anda apakah langkah-langkah seterusnya. Perlu diketahui, bagaimanapun, bahawa jabatan-jabatan insurans negara tidak mengawal pelan insurans kesihatan kumpulan yang diinsuranskan sendiri, seperti yang diatur di bawah undang-undang persekutuan (ERISA) sebaliknya. Oleh itu jika anda mempunyai liputan di bawah pelan yang ditaja oleh majikan yang diinsuranskan, jabatan insurans di negeri anda akan dapat menunjukkan arah anda yang betul, tetapi mungkin tidak dapat terlibat secara langsung bagi pihak anda.
Ketentuan ACA untuk rayuan internal dan eksternal berlaku untuk pelan berinsurans sendiri, selama mereka tidak berumur panjang.
Pastikan Tuntutan Telah Dikodkan dan Dihantar dengan Betul
Dalam kebanyakan kes, pemegang polisi tidak memfailkan tuntutan dengan penanggung insurans mereka. Sebaliknya, doktor dan hospital memfailkan tuntutan bagi pihak pesakit mereka. Selagi anda berada di dalam rangkaian pelan insurans anda, proses pemfailan tuntutan, dan dalam banyak kes, proses pemerakuan awal, akan dikendalikan oleh doktor, klinik, atau hospital anda.
Tetapi kesilapan kadang-kadang berlaku. Kod pengebilan mungkin salah, atau mungkin terdapat ketidakkonsistenan dalam tuntutan itu. Sekiranya anda menerima penjelasan tentang faedah yang menunjukkan bahawa tuntutan itu ditolak dan anda sepatutnya membayar bil itu sendiri, pastikan anda memahami sepenuhnya mengapa sebelum anda memecahkan buku cek anda. Hubungi kedua-dua syarikat insurans dan pejabat perubatan-jika anda boleh mendapatkannya dalam panggilan persidangan, itu lebih baik. Pastikan tiada kesilapan dalam tuntutan itu, dan alasan penyangkalan itu dinyatakan untuk anda.
Pada ketika itu, penafian tuntutan masih boleh salah, dan anda masih mempunyai hak untuk membuat rayuan. Tetapi sekurang-kurangnya anda telah memastikan bahawa ia bukan sesuatu yang mudah seperti kod pengebilan salah yang menyebabkan penafian tuntutan.
Jika anda melihat penyedia di luar rangkaian, anda mungkin perlu memfailkan tuntutan itu sendiri. Doktor atau hospital boleh membuat anda membayar di depan, dan kemudian mendapatkan pembayaran balik dari syarikat insurans anda; jumlah yang anda jangkakan dapat diterima bergantung pada jenis perlindungan yang anda miliki, sama ada anda telah bertemu dengan dedik keluar dari rangkaian anda dan butiran khusus mengenai manfaat anda. Pastikan anda memahami keperluan pelan anda untuk memfailkan tuntutan keluar dari rangkaian, kerana biasanya harus dikemukakan dalam jangka waktu tertentu (satu atau dua tahun adalah umum).
Sekiranya anda tidak pasti bagaimana hendak mengemukakan tuntutan itu, hubungi penanggung insurans anda dan minta bantuan. Dan jika anda berakhir dengan penafian tuntutan, hubungi mereka dan minta mereka membimbing anda melalui sebabnya, kerana mungkin ia hanya boleh menjadi kesilapan bagaimana tuntutan itu difailkan.
Sekiranya rawatan anda adalah di luar rangkaian, tidak ada kadar yang dirundingkan rangkaian yang dikenakan kepada perkhidmatan perubatan yang anda terima. Secara umumnya, walaupun pelan kesihatan anda meliputi penjagaan di luar rangkaian, mereka akan mahu membayar jauh lebih rendah daripada bil doktor, dan doktor tidak diwajibkan untuk menerima jumlah penanggung insurans sebagai pembayaran sepenuhnya (ini adalah di mana baki pengebilan masuk ke dalam permainan). Tetapi jika syarikat insurans anda membayar kurang daripada yang anda harapkan untuk penjagaan yang disediakan, periksa untuk melihat apakah kadar biasa dan adat untuk perkhidmatan itu di kawasan anda, dan ketahui bahawa anda boleh mencabar penanggung insurans anda jika nampak seperti jumlah biasa dan adat mereka membenarkannya berada di bawah purata.
Memahami Keperluan Out-Of-Pocket anda
Orang kadang-kadang berfikir bahawa tuntutan mereka telah dinafikan apabila mereka sebenarnya hanya perlu membayar kos luar yang berkaitan dengan liputan mereka. Penting untuk membaca penjelasan tentang faedah yang ditanggung oleh syarikat insurans anda, kerana akan menjelaskan mengapa anda diminta untuk membayar beberapa atau semua tuntutan.
Sebagai contoh, katakan anda mempunyai pelan dengan $ 5,000 boleh ditolak dan anda belum menerima sebarang penjagaan kesihatan pada tahun ini. Kemudian anda mendapat MRI, yang dibilkan pada 2,000. Dengan mengandaikan pusat pengimejan berada dalam rangkaian pelan kesihatan anda, penanggung insurans anda mungkin akan mempunyai diskaun yang dirundingkan rangkaian dengan pusat pengimejan-katakan itu $ 1,300. Insurer kemudian akan berkomunikasi kepada anda dan pusat pengimejan bahawa mereka tidak membayar sebarang rang undang-undang, kerana anda belum memenuhi deductible anda lagi. Keseluruhan $ 1,300 akan dikira ke arah deductible anda, dan pusat pengimejan akan menghantar tagihan sebanyak $ 1,300.
Tetapi itu tidak bermakna tuntutan anda ditolak. Ia masih "tertutup," tetapi perkhidmatan yang dilindungi akan dikira ke atas deductible anda sehingga anda telah membayar jumlah deductible anda, dan kemudian ia dilindungi, baik secara penuh atau sebahagian, oleh insurans anda. Oleh itu, katakan MRI menunjukkan kerosakan pada lutut anda yang memerlukan pembedahan, dan penanggung insurans anda bersetuju bahawa ia diperlukan secara perubatan. Jika pembedahan berakhir dengan kos $ 30,000, insurans anda akan membayar hampir semua bil, kerana anda hanya perlu membayar $ 3,700 lagi sebelum deductible anda dipenuhi.
Selepas itu, anda mungkin atau mungkin tidak mempunyai insurans bersama untuk membayar sebelum anda mencapai maksimum rancangan anda. Tetapi semua perkhidmatan, termasuk MRI, masih dianggap sebagai perkhidmatan yang dilindungi, dan tuntutan itu tidak dinafikan, walaupun anda terpaksa membayar kos MRI sepenuhnya (dirundingkan rangkaian).
Sekiranya Semua Segera Gagal, Hubungi Media-Atau Peguam
Jika anda yakin bahawa tuntutan anda sepatutnya dilindungi dan masih ditolak, hubungi media kadang-kadang berfungsi.Terdapat banyak kes dalam beberapa tahun kebelakangan penafian tuntutan yang diterbalikkan apabila pemberita terlibat (di Kentucky, dan di Arizona misalnya-yang terakhir adalah contoh pengebilan imbangan luar rangkaian).
Anda juga boleh menghubungi peguam, walaupun kos peguam mungkin membuat kos ini tidak berkesan untuk tuntutan yang lebih kecil.
Satu perkataan dari DipHealth
Terdapat sumber lain yang boleh membantu anda mendapatkan maklumat dan sokongan dalam membantu mendapatkan liputan penjagaan kesihatan dan bayaran ganti yang layak. Anda boleh menghubungi kumpulan ini untuk mendapatkan lebih banyak bantuan.
Gabungan Pengguna untuk Penjagaan Kesihatan Berkualiti1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Telefon: 202-789-3606Laman web:Pengguna untuk Penjagaan Kualiti1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Monica, CA 90405Telefon: 310-392-0522Laman web:
Anda juga mungkin mahu membaca buku ini Fight Back & Win - Cara Dapatkan HMO dan Insurans Kesihatan Anda untuk Bayar , oleh William M. Shernoff, untuk maklumat tambahan. Bersiaplah untuk melawan tuntutan anda yang ditolak. Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Menarik Keputusan Rancangan Kesihatan. Jost, Timothy. Hal Ehwal Kesihatan. Melaksanakan Reformasi Kesehatan: Proses Rayuan. 25 Julai 2010. Jabatan Tenaga Kerja AS. Pelan dan Manfaat Kesihatan: ERISA Pejabat Akauntabiliti Kerajaan. Laporan kepada Setiausaha Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia dan Setiausaha Buruh. Insurans Kesihatan Persendirian. Data Penafian Permohonan dan Perlindungan. Mac 2011.
Adakah halaman ini membantu? Terima kasih atas maklum balas anda! Apakah kebimbangan anda? Sumber Artikel
Tips untuk Apabila Anda Bantu Pendengaran Tidak Akan Bekerja
Ketahui beberapa sebab yang biasa mengapa bantuan pendengaran anda mungkin tidak berfungsi, termasuk penyelesaian dan petua untuk menetapkannya.
Mengapa Insurans Kesihatan Tidak Akan Bayar untuk Marijuana Perubatan
Ketahui tentang mengapa insurans kesihatan tidak akan membayar ganja perubatan, dan mengapa pengkelasan semula ganja tidak akan membuat pelan kesihatan anda sama ada.
Mengapa Insurans Kesihatan Anda Tidak Akan Bayar untuk Penjagaan Anda
Insurans kesihatan tidak akan membayar? Fahami mengapa rancangan kesihatan anda enggan membayar sehingga anda dapat melawan dengan bijak. Lihat 5 sebab yang biasa.